Kolme turvallisuussuositusta merivoimille kuljetusveneen törmäämisestä vedenpäälliseen luotoon Upinniemessä 16. marraskuuta 2016

Julkaistu 28.7.2017

Merivoimien kuljetusvene U 619 harhautui kulkuväylältä ja törmäsi vedenpäälliseen luotoon kuljettaessaan varusmiehiä merivoimien pääsotaharjoituksessa Upinniemen saaristossa 16.11.2016. Veneessä olleista 22 varusmiehestä loukkaantui 12. Vene vaurioitui, mutta se kykeni siirtymään läheisen saaren rantaan. Jatkohoidon tarpeessa olevat vietiin ensihoidon tarkastusten jälkeen sairaalaan.

Onnettomuustutkintakeskus antaa merivoimille kolme turvallisuussuositusta sotilasmerenkulun turvallisuuden parantamiseksi.

OTKES suosittaa, että merivoimat lisää sotilasveneenkuljettaja-aliupseerikurssin merenkulun koulutusta, erityisesti elektronisten navigointilaitteiden käytön koulutusta.

Törmäämiseen vaikutti miehistön kokemattomuus tutkan käytössä. Väyläkapeikkoa lähestyttäessä ajoväylää merkitsevät viitat katosivat tutkanäytöltä tutkan sadevälkkeen vaimennuksesta johtuen. Ennen törmäystä miehistö paikansi veneen sijainnin näköhavaintojen perusteella virheellisesti.

Vähäisellä tutkan käyttökokemuksella on arvioitu olleen vaikutusta myös muissa, varusmiehille aiemmin sattuneissa karilleajoissa. Tutkinnassa havaittiin, että sotilasveneenkuljettaja-aliupseerikoulutuksen merenkulkukoulutukseen sisältyy vähän elektronisten navigointilaitteiden opetusta teoriassa ja käytännössä.

Toiseksi OTKES suosittaa merivoimia kehittämään menettelyn, jolla voidaan arvioida ja hallita alkavaan merikuljetustehtävään liittyvät riskit.

Useampia kuljetusajoon liittyviä riskejä ei tunnistettu ennen onnettomuusmatkaa. Reitti oli miehistölle ennestään tuttu valoisalla, mikä harhautti ajamaan liian suurella nopeudella pimeässä käyttämättä valonheitintä optisen navigoinnin apuna. Veneessä olijat eivät käyttäneet pelastusliivejä.

Riskien hallinnan parantamiseksi tulisi kehittää menetelmiä käytännön toimijoille, jolloin riskien arviointi ja niihin varautuminen esimerkiksi ennen merikuljetuksia olisi vakiomenettely.

Lisäksi OTKES suosittaa, että merivoimat luo veneluokan miehistöille jo koulutuksessa toimintamallin, jossa tehtäviä vaihdettaessa miehistö mieltää vaihtoon liittyvät vastuiden siirtymiset.

Onnettomuustilanteessa päällikön ja ruorimiehen roolit hämärtyivät. Ohjailijana toiminut päällikkö oli siirtymässä kannelle rantautumisen valmisteluja varten, jolloin ohjailuvastuu siirtyi ruorimiehelle. Luoto olisi ollut havaittavissa tutkan näytöltä, jota kumpikaan ei tässä vaiheessa tarkkaillut.

Ohjailijan ja ruorimiehen tehtävien vuorottelu on vakiintunut käytäntö. Vuorottelu saattaa kuitenkin hämärtää työnjakoa ja rooleja, ellei tehtävien vaihtoon liity selkeää toimintamallia. Reitin vaativimmassa kohdassa kumpikaan ei keskittynyt täysin ohjailuun, mikä johti törmäämiseen.

Lisätiedot: Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 02951 50701

Facebook: @Onnettomuustutkintakeskus
Twitter: @OTKES_SIAF