Metro-onnettomuuden 27.7.2016 tutkinta valmistui – OTKES antaa viisi suositusta turvallisuuden parantamiseksi

Julkaistu 8.5.2017

Liikkeelle lähtenyt metrojuna törmäsi asemalla seisseeseen metrojunaan Helsingissä Itäkeskuksen metroasemalla 27.7.2016 yöllä. Liikkeelle lähteneen koeajojunan ja asemalle vaihdealueelle pysäköidyn opetusjunan kyljet osuivat yhteen ja koeajojuna suistui kiskoilta. Opetusjuna oli vallitsevan käytännön mukaan pysäköity vaihdealueelle kuljettajien ja ajo-oppilaiden tauon ajaksi. Liikenteenohjaus ei ollut tiedostanut tästä aiheutuvaa vaaraa. Kukaan ei loukkaantunut onnettomuudessa.

Onnettomuusyönä opetusjunissa koulutettiin uusia metrojunankuljettajia Länsimetroa varten. Samaan aikaan koeajettiin uusia M300-sarjan metrojunia.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa viisi turvallisuussuositusta metroliikenteen turvallisuuden parantamiseksi, vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja vahinkojen torjumiseksi. OTKES ei tee turvallisuustutkintaa oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

OTKES suosittaa, että Helsingin kaupungin liikennelaitos (HKL) ja turvalaitetoimittaja selvittävät ja analysoivat metron rautatiejärjestelmän toiminnalliseen turvallisuuteen liittyvät vaatimukset perusteellisesti, jotta mahdolliset virheet eivät siirry meneillään olevassa turvalaitemuutoksessa seuraavaan järjestelmään.

Onnettomuuden tutkinnassa ilmeni, että turvalaitesuunnittelussa oli virhe, joka on periytynyt kahden laitesukupolven yli. Tämä mahdollisti kulkutien muodostamisen koeajojunalle, vaikka opetusjuna oli vaihdealueella. Lisäksi liikenteenohjausjärjestelmä asetti eri kulkutien kuin liikenteenohjaaja oli tarkoittanut.

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa, että HKL:n turvallisuusjohtamisjärjestelmää kehitetään niin, että se täyttää Euroopan rautatieviraston (ERA, European Union Agency for Railways) turvallisuusjohtamisjärjestelmille asettamat vaatimukset. Suosituksessa esitetyt vaatimukset tulisi ulottaa kaikkiin kaupunkiraideliikenteen toiminnanharjoittajiin.

HKL:ltä vaadittiin turvallisuusjohtamisjärjestelmä vasta kesällä 2016 uuden kaupunkiraideliikennelain myötä. Tämän vuoksi järjestelmä oli kehittymätön. Esimerkiksi turvallisuuspoikkeamien käsittely oli puutteellista, metrojunien törmäämistä ei ollut tunnistettu riskiksi eikä kuljettajien ajovirheitä ollut käsitelty ajoissa. HKL:n organisaatiomuutos häiritsi poikkeamien käsittelyä eikä poikkeamajärjestelmä ollut riittävän selkeä sen käyttäjille.

OTKES suosittaa myös, että HKL aikatauluttaa yöliikenteessä olevat metrojunat ja muut yksiköt sekä laatii niille ajo-ohjelman. Yöliikenteen ohjaus on vaativaa. Aikataulujen ulkopuolella yöaikaan ajettavaa koeajo- ja opetusajoliikennettä ei ollut suunniteltu riittävän hyvin ja sovitettu yhteen. Kokonaisliikennetilannekuvan muodostaminen oli vaikeaa.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että HKL ulottaisi OTKESin aiemmin antamien kuljettajien koulutusta koskevat suositukset S265 ja S266 koskemaan myös metroliikennettä. Kyseiset suositukset annettiin 16.8.2008 raitiovaunujen yhteentörmäyksen tutkinnan perusteella: katso linkki.

Metrojunien törmäysonnettomuudessa kuljettajien osaamattomuus johtui koulutusjärjestelmän merkittävistä puutteista. Kuljettajat olivat saaneet pätevyyksiä osaamatta olennaisia asioita. Kertauskoulutusta ei ollut suunniteltu tai järjestetty systemaattisesti liikenneturvallisuustehtävissä toimiville henkilöille.

Lisätiedot:

Johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701
Raideliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Esko Värttiö, p. 0295 150 708
Viestintäpäällikkö Sakari Lauriala, p. 0295 150 714
Twitter: @OTKES_SIAF