Kaksi turvallisuussuositusta ilmailuturvallisuuden parantamiseksi Oulun 3.10.2016 lento-onnettomuuden johdosta

Julkaistu 10.5.2017

Reims F406 Caravan II -lentokone (OH-OTL) lensi tavanomaista rahtilentoa Rovaniemen lentoasemalta Ouluun 3.10.2016. Lentokoneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtina postia. Lentokone oli lennolle lähdettäessä lentokelpoisuutta koskevien vaatimusten osalta lentokelpoinen. Ohjaajat ja mekaanikot olivat asianmukaisesti koulutettuja ja heidän lupakirjansa ja kelpoisuutensa olivat voimassa. Laskeutumisen aikana koneen oikea päälaskuteline petti. Lentokone vaurioitui, henkilövahingoilta vältyttiin.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa kaksi turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Ensimmäiseksi OTKES suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja päivittämään Reims F406 -tyypin huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa olevat puutteellisuudet korjataan. Laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä. Ohje ei myöskään varoita saranatapin väärän asennuksen mahdollisuudesta.

Lentokoneeseen oli tehty juuri ennen kyseistä lentoa määräaikainen laskutelinehuolto, jossa päälaskutelineet oli irrotettu koneesta. Huollon yhteydessä tehtiin oikeaa laskutelinettä koskeva asennusvirhe. Asennuksen aikana tehdyt tarkastukset olivat puutteelliset, eikä myöhemmin tehty lopputarkastuskaan ulottunut saranatapin oikeaan asennukseen tai sen varmistamiseen. Virheellinen tai puutteellinen ohjeistus ei tue työn suoritusta. Työvirheiden todennäköisyys kasvaa ja samalla lentoturvallisuus vaarantuu.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja tarvittaessa päivittämään Cessna 404 -tyypin ja muiden polviniveltyyppistä laskutelinemallia käyttävien konetyyppiensä huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa mahdollisesti olevat puutteellisuudet korjataan. On mahdollista, että laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä.

Reims F406 -lentokonetyyppi perustuu Cessna 404 -tyyppiin. Lentokoneissa on sama laskutelinerakenne ja mahdollisesti myös huolto-ohjeistus on osiltaan sama. Samaa laskutelinemallia on myös mahdollisesti muissa Cessnan valmistamissa tyypeissä.

Lisätiedot:
Ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen, p. 0295 150 703